Rottura del legamento

rottura LCA quando occorre la chirurgia

Una delle lesioni più frequenti a carico del ginocchio è la rottura del legamento crociato anteriore (LCA). Le persone che fanno sport di impatto come il calcio, il football americano o il basket hanno un maggior rischio di rompere il LCA. 

In caso di rottura del LCA la maggior parte delle volte si rende necessario un intervento chirurgico, ma questa decisione dipenderà anche da alcuni fattori come l’età ed il proprio livello di attività.

L’articolazione del ginocchio è formata da 3 ossa: il femore, la tibia e la rotula. Le ossa sono tenute insieme tra loro dai legamenti. Nel ginocchio ce ne sono 4 fondamentali, il legamento collaterale mediale, il legamento collaterale laterale, il legamento crociato anteriore ed il legamento crociato posteriore (Fig.1). Ciascuno agisce come una corda non elastica ed insieme contribuiscono a rendere stabile il ginocchio su tutti i piani.

 

Legamenti collaterali

Si trovano sul versante esterno ed interno del ginocchio. Il legamento collaterale mediale è all’interno, quello laterale all’esterno. Controllano la stabilità medio-laterale del ginocchio e si oppongono a movimenti innaturali su questi due piani.

 

Legamenti crociati

Si trovano all’interno del ginocchio. Si incrociano tra di loro formando una X, con il legamento crociato anteriore davanti, e quello posteriore dietro. I legamenti crociati controllano la stabilità antero-posteriore del ginocchio. Il legamento crociato anteriore impedisce alla tibia di venire troppo in avanti rispetto al femore e garantisce anche la stabilità in rotazione del ginocchio.

legamento crociato

Fig. 1

Si stima che la maggior parte delle lesioni del LCA si verifichi con dei meccanismi indiretti, cioè senza il contatto diretto con un altro giocatore. 

Il movimento che spesso determina la rottura del LCA è un meccanismo di decelerazione associato ad un movimento di taglio, di torsione , di salto, o di calcio a vuoto.

Molti studi hanno dimostrato che le sportive di sesso femminile di alcuni sport hanno un’incidenza più alta di rottura del LCA rispetto ai maschi, probabilmente a causa di differenze nell’allenamento, nella forza muscolare e nel controllo neuromuscolare. Altre cause possono essere le differenze nell’asse dell’arto inferiore, una maggior lassità intrinseca dei legamenti e l’effetto degli estrogeni sulla proprietà dei legamenti.

Quando ci si rompe il LCA, solitamente si sente uno “schiocco” all’interno del ginocchio, con immediata sensazione di instabilità. Altri sintomi tipici sono: 

 

  • Dolore e gonfiore. Entro 24 ore il ginocchio si gonfia, anche molto. Se non si fa niente, il dolore ed il gonfiore passano da soli, ma in molto tempo.  Se si cerca di ritornare all’attività sportiva il ginocchio cederà nuovamente, con conseguente rischio di lesione di altre strutture quali la cartilagine e i menischi 

  • Limitazione del movimento

  • Dolore sulle rime articolari

  • Difficoltà a deambulare

Il trattamento di una lesione del LCA può variare a seconda delle necessità individuali. Per esempio, un atleta giovane che fa sport di contatto dovrà necessariamente sottoporsi ad intervento se vorrà continuare ad eseguire il proprio sport preferito. La persona meno attiva, invece, verosimilmente anche di età più avanzata, può tornare ad una vita normale ma senza grosse velleità sportive anche senza intervento .

Se si decide di non trattare chirurgicamente la lesione del LCA bisogna applicare un periodo riabilitativo di almeno 3 mesi. Tuttavia, il recupero non permetterà in alcun modo gli sport di contatto, di taglio o di torsione, mentre alcune persone lamenteranno instabilità anche durante normali attività come camminare. In alcuni rari casi il paziente riesce anche a ritornare allo sport senza segni di instabilità; questo però dipende dalla gravità della lesione iniziale e dalle richieste funzionali di quella determinata persona in quel determinato sport.

Circa la metà delle lesioni del LCA avviene in concomitanza con qualche altra lesione all’interno del ginocchio (per esempio menischi, cartilagine articolare o altri legamenti). Altro aspetto da non sottovalutare assolutamente è il fatto che , se non si stabilizza nuovamente il ginocchio ricostruendo il LCA, possono verificarsi con una certa frequenza lesioni alle altre componenti del ginocchio (menischi e cartilagine soprattutto), dovute al fatto che il ginocchio resta instabile. Gli studi evidenziano che a distanza di 10 anni dalla lesione del LCA, le persone non operate hanno un’incidenza molto alta di lesione meniscale o cartilaginea rispetto alle persone operate.

 

Trattamento conservativo

Un legamento crociato anteriore rotto non potrà guarire senza intervento chirurgico. Tuttavia la riabilitazione sarà in grado di far tornare  le condizioni generali del ginocchio a quelle di prima dell’intervento in termini di forza e movimento, ma residuerà sempre una instabilità. Il paziente che sceglie di non farsi operare, quindi, deve sapere che andrà incontro a lesioni secondarie a carico delle altre strutture del ginocchio.

Esistono tuttavia una serie di pazienti che potrebbero beneficiare del trattamento conservativo, senza dover ricorrere in prima istanza all’intervento chirurgico:

  • I pazienti con lesioni parziali del LCA (rare) senza segni di instabilità

  • I pazienti con lesione completa del LCA ma senza segni di instabilità, che decidono di abbandonare gli sport di contatto (calcio, basket) per dedicarsi a sport meno performanti (bicicletta, nuoto)

  • I pazienti che fanno lavori leggeri o hanno abitudini sedentarie

  • I pazienti ancora in fase di accrescimento (adolescenti fino ai 16 anni circa)

Il trattamento non chirurgico consiste fondamentalmente nell’utilizzo di tutori e nella fisioterapia.

Tutori. L’ortopedico potrebbe consigliare l’utilizzo di un tutore per aiutare la stabilità del ginocchio

Fisioterapia. Quando il ginocchio si sgonfia si può dare inizio ad un graduale programma di recupero fisioterapico. Esercizi specifici permetteranno di migliorare la funzione del ginocchio e la forza muscolare

 

Trattamento chirurgico

 

Ricostruzione chirurgica. La maggior parte delle lesioni del LCA non può essere semplicemente suturata, poiché si è visto che i legamenti suturati si rompono nuovamente e con molta facilità pertanto, per ridare stabilità al ginocchio, il legamento deve essere ricostruito. Esistono molte tecniche chirurgiche, ma generalmente il legamento viene ricostruito utilizzando: 

  • il tendine rotuleo autologo (prelevato dal paziente stesso)

  • i tendini gracile e semitendinoso autologhi

  • il tendine quadricipitale autologo

  • un tendine prelevato da cadavere (tendine rotuleo, Achilleo, gracile e semitendinoso, tibiale posteriore)

L’intervento si esegue per via artroscopica: attraverso alcune incisioni si dovrà prelevare il tendine scelto e si dovranno eseguire dei tunnel all’interno del femore e della tibia dove alloggerà il nuovo legamento; il tendine utilizzato, qualsiasi esso sia, andrà poi fissato all’osso del femore e della tibia e necessiterà di tempo per potersi integrare stabilmente con il femore e la tibia. Per questo motivo saranno necessari almeno 6 mesi dopo l’intervento prima che l’atleta possa ritornare allo sport.

Come è possibile immaginare ciascun tendine utilizzato per la ricostruzione possiede caratteristiche peculiari, pro e contro.

Tendine rotuleo. In questo caso si preleva la parte centrale del tendine rotuleo del paziente, con anche i frammenti di osso della tibia e della rotula, dove il tendine si inserisce (Fig.2). Spesso questo tendine è definito dagli ortopedici il “gold standard” per la ricostruzione del LCA, e lo si raccomanda in particolare agli sportivi che fanno sport di contatto e a quei lavoratori che non devono inginocchiarsi troppo spesso. 

Negli studi che mettono a confronto i risultati del tendine rotuleo e dei tendini gracile e semitendinoso nella ricostruzione del LCA, spesso l’incidenza di fallimento si è rivelata inferiore nel gruppo del tendine rotuleo. Inoltre, molti studi evidenziano risultati uguali o migliori per il tendine rotuleo anche in termini stabilità postoperatoria. Tuttavia, il tendine rotuleo presenta un’alta incidenza di dolore femororotuleo postoperatorio, dolore durante l’inginocchiamento, un rischio leggermente maggiore di rigidità postoperatoria e un certo rischio di frattura della rotula sia durante che dopo l’intervento.

 

tendine rotuleo autologo

 

Fig.2: tendine rotuleo autologo preparato per la ricostruzione del LCA

 

Tendine gracile e semitendinoso. I tendini gracile e semitendinoso vengono prelevati dalla parte interna del ginocchio, la cosiddetta “zampa d’oca” e sono spesso utilizzati per la ricostruzione del LCA (Fig.3). I sostenitori di questa tecnica presentano alcuni vantaggi rispetto al tendine rotuleo:  

  • Nessun dolore femororotuleo dopo l’intervento

  • Meno problemi di rigidità postoperatoria

  • Incisione chirurgica più piccola

  • Recupero più rapido

 

ricostruzione del LCA

 
Fig.3: i tendini gracile e semitendinoso preparati per la ricostruzione del LCA

 

Esistono tuttavia anche degli altri aspetti potenzialmente negativi per questi tendini. In questo caso, infatti, l’integrazione ossea inizialmente dipende molto dal tipo di fissazione utilizzata perché, a differenza del tendine rotuleo, in questo caso i due estremi dei tendini non hanno una bratta ossea. Gli studi hanno presentato risultati contrastanti rispetto ad una possibile maggior propensione di questo tendine all’allungamento postoperatorio, con conseguente perdita della necessaria stabilità. Di recente, alcuni studi hanno anche evidenziato una minor forza dei muscoli gracile e semitendinoso nei pazienti in cui sono stati utilizzati questi due tendini per la ricostruzione del LCA. 

Esistono inoltre altri aspetti da considerare: quei pazienti che hanno una lassità legamentosa intrinseca, con un’iperestensione del ginocchio di 10 gradi o più possono presentare un maggior rischio di lassità postoperatoria. Pertanto alcuni chirurghi consigliano di utilizzare il tendine rotuleo in questi pazienti iperlassi. 

Inoltre, poiché questi tendini forniscono un supporto dinamico contro l’instabilità in valgo, alcuni chirurghi ritengono che l’instabilità mediale dovuta ad una lesione del legamento collaterale mediale sia una controindicazione per l’utilizzo di questi due tendini nella ricostruzione del LCA.

Tendine quadricipitale. Il tendine del quadricipite negli ultimi anni è stato sempre più utilizzato per la ricostruzione del LCA, grazie a caratteristiche di robustezza che ne hanno fatto, in passato, la prima scelta nei casi di ri-rottura di un legamento crociato già ricostruito. In questo caso viene prelevata la parte centrale del tendine quadricipitale insieme ad una bratta di osso della rotula, nel punto dove si inserisce. Questa tecnica permette di utilizzare un tessuto più ampio ma, essendoci solo un frammento di osso invece di due, la sua fissazione all’interno dei tunnel è inizialmente più debole rispetto al tendine rotuleo. Anche in questo caso si associa un maggior rischio di dolore femororotuleo postoperatorio, ma un minor rischio di frattura della rotula; un altro aspetto da considerare è che la cicatrice chirurgica che si forma non è esteticamente delle migliori.

Innesti da cadavere. I trapianti da cadavere stanno diventando sempre più popolari, poiché i vantaggi sono rappresentati dal fatto che il paziente non avrà quella parte di dolore relativo al sito di prelievo, che i tempi chirurgici sono inferiori e che le incisioni chirurgiche sono più piccole. Inoltre il trapianto di tendine rotuleo da cadavere permette una solida fissazione dentro i tunnel ossei con delle viti.

Tuttavia, questi trapianti non sono privi di aspetti negativi; talvolta, infatti, si associano ad un maggior rischio di trasmissione di malattie infettive (tra cui HIV e epatite), nonostante la grande attenzione nel processare il tendine. Esistono anche alcune ricerche scientifiche che mettono in dubbio la robustezza di tali tendini, indicando una maggior propensione all’allungamento postoperatorio rispetto ai tendini nativi, con conseguente perdita della stabilità del ginocchio ricostruito.

Alcuni studi pubblicati evidenziano un maggior rischio di fallimento del neolegamento in pazienti giovani ed attivi, che riprendono l’attività sportiva. La ragione non è ben chiara, ma potrebbe essere dovuta alle proprietà del tendine utilizzato (tipo di sterilizzazione utilizzata, età del donatore, processazione del trapianto), oppure ad un rientro troppo repentino alle attività sportive, a causa della percezione errata da parte del paziente di un rapido recupero postoperatorio, quando l’innesto non è ancora biologicamente pronto ad essere sovraccaricato durante le attività sportive.

 

Complicanze legate all’intervento

Infezione. L’incidenza delle infezioni dopo ricostruzione artroscopica del LCA è molto bassa. Un rischio aggiuntivo è rappresentato dalla ricostruzione con un tendine proveniente da cadavere, evento che vede leggermente innalzare il rischio di trasmissione di una malattia infettiva. In ogni caso il rischio di contrarre il virus HIV da tendine di cadavere è molto basso, si stima essere inferiore ad 1 caso su un milione. 

Sanguinamentoproblemi neurologici. Esiste un bassissimo rischio di sanguinamento da lesione dell’arteria poplitea, o di paralisi della gamba e del piede. Molto più frequente, invece, è la comparsa dopo l’intervento di un’area di ridotta sensibilità sulla parte esterna del ginocchio, che può essere temporanea o permanente. 

Trombosi. Benchè rara, la trombosi delle vene del polpaccio o della coscia è un evento potenzialmente letale. Un coagulo a partenza dalle vene della gamba, infatti, potrebbe staccarsi e migrare fino ai polmoni, causando un’embolia polmonare, o al cervello, causando un ictus.

Instabilità. Si può verificare una instabilità cronica del ginocchio dovuta ad allungamento o rottura del neo legamento. 

Rigidità. Alcuni pazienti hanno riportato rigidità o perdita del movimento completo del ginocchio in seguito a questo intervento 

Danni all’apparato estensore. In seguito a questo intervento può verificarsi la rottura del tendine rotuleo (in caso di prelievo del tendine rotuleo) o la frattura della rotula (in caso di prelievo del tendine rotuleo o del tendine quadricipitale), a causa dell’indebolimento del sito del prelievo.

Lesione della cartilagine di accrescimento. Nei bambini o negli adolescenti la ricostruzione del LCA può mettere a rischio le epifisi di accrescimento, quelle zone cartilaginee presenti nell’osso che non si è ancora completamente sviluppato. Per evitare questa possibilità, talvolta è consigliabile posticipare la ricostruzione del LCA alla completa maturazione ossea del soggetto. In alternativa, si possono utilizzare tecniche chirurgiche differenti che possono ridurre il rischio di danno alla cartilagine di accrescimento.

Dolore femororotuleo. Il dolore femororotuleo è presente soprattutto quando si utilizza per la ricostruzione il tendine rotuleo autologo. L’incidenza di questo dolore è tuttavia molto variabile nei lavori scientifici presenti in letteratura.

La fisioterapia è di importanza vitale nel processo di recupero dopo la ricostruzione del LCA. Una gran parte del successo di questa chirurgia, infatti, dipende dalla volontà del paziente di seguire scrupolosamente ed assiduamente il programma di recupero, fin dai primi giorni dopo l’intervento. Con le nuove tecniche chirurgiche che permettono una fissazione più stabile dell’innesto, i programmi fisioterapici attuali permettono un recupero più rapido. 

Immediato postoperatorio. Nei primi 10-14 giorni dopo l’intervento bisogna preoccuparsi di mantenere pulite e asciutte le ferite chirurgiche, focalizzandosi fin da subito sul recupero completo dell’estensione del ginocchio. 

L’utilizzo regolare della borsa del ghiaccio permette di ridurre gonfiore e dolore. A seconda delle abitudini del chirurgo si dovrà indossare o meno un tutore articolato e si dovrà utilizzare un macchinario che muove passivamente il ginocchio. Anche la possibilità di deambulare con o senza stampelle è a discrezione del chirurgo. 

Riabilitazione. Gli obiettivi della riabilitazione sono la riduzione del gonfiore, il recupero del movimento completo del ginocchio e della rotula per ridurre il dolore femororotuleo, il recupero della forza muscolare del quadricipite e dei muscoli posteriori della coscia.

Il paziente può tornare all’attività sportiva quando non avrà più dolore e gonfiore, il movimento sarà completo recuperato e la forza muscolare del tutto recuperata. Sarà fondamentale anche recuperare completamente il senso di equilibrio e controllo del proprio arto, mediante esercizi mirati a migliorare il controllo neuromuscolare. Tutto ciò avviene solitamente in 6 mesi.

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