Lesioni del menisco

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All’interno di ciascun ginocchio si trovano due menischi, uno sulla parte mediale, ed uno sulla parte laterale. I menischi sono strutture fibrocartilaginee a forma di C, poste tra il femore e la tibia, che hanno il compito di rendere congruenti le superfici articolari del femore e della tibia, di distribuire equamente il peso all’interno dell’articolazione del ginocchio, stabilizzare l'articolazione e lubrificarla. Il meccanismo di rottura di questi menischi è rappresentato solitamente dalla distorsione del ginocchio. Negli sportivi è frequente osservare un’associazione tra la lesione meniscale e la rottura del legamento crociato anteriore. Nelle persone più anziane, invece, il menisco si può lesionare anche senza evidenti traumi, poiché il tessuto fibrocartilagineo si indebolisce e si assottiglia nel tempo, predisponendo alla lesione cosiddetta “degenerativa”.

Le lesioni meniscali acute interessano spesso gli sportivi e possono verificarsi sia in seguito ad un contatto che non, per esempio in seguito ad un movimento di torsione; con il passare degli anni, invece, le lesioni sono spesso di tipo degenerativo, poiché il tessuto meniscale invecchiato e usurato ha più probabilità di rompersi. In questi casi anche un banale movimento come l’accovacciamento può provocare la rottura di un menisco degenerato.

Nel momento della rottura del menisco il paziente può avvertire una sensazione di “schiocco” all’interno dell’articolazione. La maggior parte delle persone, in ogni caso, è in grado di proseguire a camminare e talvolta gli sportivi riescono persino a proseguire la gara. Quando insorgono i segni dell’infiammazione, tuttavia, il ginocchio si presenta dolente e rigido. Per alcuni giorni i sintomi sono:


 
· Rigidità e gonfiore
 
· Dolorabilità alla pressione sulla rima articolare corrispondente al menisco interessato (mediale o laterale)
 
· Idrartro o emartro (liquido o sangue nell’articolazione)
 
 
Senza trattamento chirurgico, il frammento del menisco può spostarsi all’interno dell’articolazione, causando un blocco di tipo meccanico; il paziente non riesce più a flettere o estendere il ginocchio, fino a quando questo frammento non si sposterà nuovamente. In questo caso il consiglio è di recarsi presso il proprio ortopedico di fiducia.

Come per ogni patologia la diagnosi si basa su un accurato esame obiettivo, integrato ad uno o più esami strumentali. Il dolore alla pressione sulla rima articolare (Fig.1), l’incapacità ad accovacciarsi e la positività dei test che stressano l’apparato capsulo-meniscale sono tutti indici di lesione meniscale. A conferma del sospetto diagnostico, l’esame strumentale più indicato è la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), che è in grado di visualizzare con ottima sensibilità lo stato di tessuti come i menischi e la cartilagine (Fig.2).

La lesione meniscale può presentarsi in vari modi: a manico di secchiolesione orizzontale, lesione longitudinale, lesione radiale, lesione complessa.

Il trattamento migliore dipende da una serie di variabili individuali, tra cui l’età, i sintomi ed il livello di attività iniziale, tenendo anche in considerazione il tipo di lesione, la sua estensione e soprattutto la zona interessata. Infatti, la parte esterna periferica del menisco (circa un terzo della sua superficie) è altamente vascolarizzata; una lesione che interessa questa zona ha delle capacità di guarigione, e potrebbe guarire da sola o suturata chirurgicamente per via artroscopica. I due terzi interni del menisco, invece, non sono vascolarizzati e, pertanto, non possono cicatrizzare. Le lesioni che interessano questa zona devono essere rimosse chirurgicamente, sempre per via artroscopica.

 

Il trattamento conservativo

Alcune lesioni meniscali non richiedono un immediato trattamento chirurgico. Se il dolore passa ed il ginocchio non si gonfia e non si blocca si può intraprendere inizialmente un trattamento conservativo, che consiste fondamentalmente in riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione (protocollo RICE)

Riposo: sospendere momentaneamente l’attività che ha causato la lesione meniscale. Inizialmente si consiglia anche di utilizzare le stampelle per non dare troppo peso sulla gamba interessata

Ghiaccio: utilizzare la borsa del ghiaccio per 20 minuti, più volte durante la giornata, avendo cura di non applicare mai il ghiaccio direttamente sulla pelle per evitare ustioni da freddo

Compressione: utilizzare una ginocchiera in neoprene per ridurre il gonfiore del ginocchio

Elevazione: sollevare la gamba sopra al piano del cuore per ridurre il gonfiore

 

Anche l’utilizzo di farmaci antinfiammatori come l’ibuprofene può aiutare a ridurre il dolore ed il gonfiore. In casi particolari, l’ortopedico potrebbe proporre un’infiltrazione dentro all’articolazione con cortisone, al fine di ridurre il dolore ed il gonfiore.

Altri trattamenti non chirurgici come le infiltrazioni con acido jaluronico o PRP (plasma ricco di piastrine) sono attualmente in fase di studio, ma sembrano poter offrire in futuro una valida alternativa per il trattamento delle lesioni meniscali

 

lI trattamento chirurgico: l’artroscopia

Se la lesione meniscale continua a dare problemi nonostante il trattamento conservativo, il trattamento indicato è di tipo chirurgico, per via artroscopica. 

L’artroscopia è uno degli interventi maggiormente eseguiti; consiste nella visualizzazione della cavità articolare mediante una piccola videocamera introdotta attraverso due piccole incisioni su entrambi i lati del tendine rotuleo. L’immagine viene proiettata ingrandita su un monitor grazie ad un cavo a fibre ottiche, in modo da permettere al chirurgo di osservare tutte le strutture interne del ginocchio. Nonostante l’esiguità delle incisioni chirurgiche, con questa tecnica è possibile trattare svariate patologie.

Con questa metodica è possibile eseguire una meniscectomia parziale (Fig.3), cioè asportare la parte danneggiata del menisco. Questa procedura, molto comune, permette di muovere il ginocchio e di dare il carico in tempi molto brevi (2/3 giorni).

Qualora invece la lesione del menisco fosse in una zona con potenziale guarigione, è possibile eseguire una sutura meniscale (Fig.4). In questo caso, però, i tempi di recupero sono più lunghi, per permettere al menisco suturato di cicatrizzare

Il/la paziente viene contattato/a dal Servizio di Day Surgery per eseguire la visita di preospedalizzazione, comprendente gli esami preoperatori di routine, l’ECG e la visita anestesiologica. L’artroscopia del ginocchio viene eseguita in regime di Day Surgery, ovvero senza degenza ospedaliera. L’ingresso avviene al mattino e la dimissione nel pomeriggio, se non vi sono complicanze. All’anestesista bisogna riferire di eventuali allergie a farmaci o di eventuali problemi con anestesie precedenti.
 

L’artroscopia viene solitamente eseguita in sedazione, cioè il paziente viene addormentato per il lasso di tempo necessario all’intervento, circa 30 minuti

Le complicanze in seguito all’artroscopia di ginocchio non sono frequenti, ma possono capitare. L’incidenza di complicanze varia dall’1.5 al 2% dei casi. La complicanza più frequente è l’emartro (cioè il sanguinamento all’interno dell’articolazione). L’infezione è molto rara, e si verifica in circa 1 artroscopia su 500. Anche le lesioni vascolari e nervose sono molto rare, ma possono capitare.

Dopo l’intervento non adottiamo alcun presidio di immobilizzazione. Il paziente può deambulare con 2 stampelle per 1 settimana, concedendo carico in base al dolore percepito. I punti vengono rimossi dopo circa 7-10 giorni.
 
 
La fisioterapia consiste nell’adozione di tutte quelle misure atte a rinforzare la muscolatura, recuperare il movimento completo e diminuire il dolore: elettrostimolazioni, mobilizzazione attiva e passiva dell’articolazione, laserterapia, cyclette, ecc. I tempi di recupero in caso di meniscectomia selettiva artroscopica variano dalle 3 alle 6 settimane
 
 
In caso di sutura meniscale, invece, il decorso postoperatorio cambia e deve essere meno aggressivo, al fine di permettere la cicatrizzazione della zona lesionata. A questo scopo non si potrà concedere il carico per circa 4 settimane ed il movimento concesso non sarà completo ma sarà limitato mediante l’utilizzo di un tutore articolato. I tempi di guarigione sono più lunghi, dai 3 ai 6 mesi, ma il vantaggio è quello di conservare una struttura di grande importanza per la corretta funzione del ginocchio.

Le medicazioni dopo l’intervento possono essere fatte dal medico Curante, così come la desuturazione, dopo circa 10 giorni dall’intervento. Solitamente la visita di controllo viene fissata dopo circa un mese dall’intervento.

Ovviamente non è possibile tornare a casa autonomamente il giorno stesso dell’intervento; bisogna quindi provvedere al trasporto, con mezzi propri o con l’ambulanza.
Si può tornare a guidare solo quando ci si sente perfettamente a proprio agio con il ginocchio e non si hanno impedimenti con le manovre da eseguire in macchina.
Consigliamo di non fare lunghi percorsi in macchina o in aereo per 6 settimane, in quanto questi lunghi viaggi aumentano il rischio di sviluppare una trombosi.

Si può ritornare a lavorare non appena il ginocchio migliora al punto da permettere le maggiori attività lavorative; pertanto, è intuitivo che questo dipende dal tipo di mansione svolta. Questo non vuol dire che il ginocchio sia perfettamente guarito; infatti, potrebbe persistere un certo grado di fastidio, soprattutto vicino alle incisioni chirurgiche, anche per alcune settimane.

Si può parlare di completo recupero quando si sarà ridotto il gonfiore ed il dolore e si saranno rinforzati i muscoli dell’arto.
 

Riduzione del dolore
Il dolore post-operatorio nel ginocchio dipende principalmente dal voler utilizzare precocemente l’arto senza prima aver recuperato completamente il tono muscolare. Anche il gonfiore eccessivo può essere responsabile del dolore.
 

Riduzione del gonfiore
Dopo l’intervento bisogna mantenere sollevato l’arto il più possibile, applicando una borsa del ghiaccio per 30 minuti per almeno 2-3 volte al giorno, in modo da ridurre il gonfiore ed il dolore; anche i farmaci anti-infiammatori possono ridurre il gonfiore. La borsa del ghiaccio deve essere posizionata sopra al bendaggio o, in alternativa, sulla cute, preoccupandosi sempre di interporre un panno, al fine di non provocare bruciature da ghiaccio.
 

Esercizi di rinforzo del quadricipite
Il rinforzo del quadricipite è molto importante per recuperare la funzionalità del ginocchio. Per questo motivo consigliamo di eseguire un ciclo di fisiochinesiterapia in un centro specializzato, a partire dalla prima settimana dopo l’intervento. E’ molto importante sottolineare che la singola seduta quotidiana di 1 ora non aiuterà a risolvere i problemi legati all’intervento chirurgico; il paziente deve apprendere gli esercizi ed eseguirli con continuità presso il domicilio, anche per alcune settimane dopo l’intervento.

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