Cuffia dei rotatori
La cuffia dei rotatori è il complesso dei tendini che muovono l’articolazione della spalla. Grazie ad essa, infatti, la spalla è l’articolazione che ha la maggiore escursione tra tutte le articolazioni del nostro corpo. Tale libertà di movimento ci permette di eseguire un’impressionante varietà di funzioni.
Purtroppo, la patologia della cuffia dei rotatori non è un problema raro. La cuffia dei rotatori fa parte di un meccanismo che funziona molto bene, quando è sano, ma che può causare grossi problemi quando è patologico.
Purtroppo, la patologia della cuffia dei rotatori non è un problema raro. La cuffia dei rotatori fa parte di un meccanismo che funziona molto bene, quando è sano, ma che può causare grossi problemi quando è patologico.
Cos'è la cuffia dei rotatori?
Fig.1
La cuffia dei rotatori è un gruppo di 4 unità muscolo-tendinee che si inseriscono sulla testa dell’omero (Fig.1).
Insieme, questi muscoli concedono ampia libertà di movimento alla spalla, contribuendo anche a conferirne la stabilità.
Insieme, questi muscoli concedono ampia libertà di movimento alla spalla, contribuendo anche a conferirne la stabilità.
Cosa si intende per rottura della cuffia dei rotatori?
La rottura della cuffia dei rotatori si verifica in caso di lesione di uno dei 4 tendini (Fig.2, immagine schematica, su campo operatorio e artroscopica di rottura della cuffia dei rotatori). Tali rotture possono variare notevolmente tra loro in quanto a forma e dimensione, ma consistono tendenzialmente in un buco all’interno di uno dei tendini o in un suo distacco dall’inserzione ossea dell’omero. Esattamente come per molte altre patologie di tipo ortopedico, il meccanismo lesivo più frequente può essere di tipo traumatico o ripetitivo.
- Uso ripetitivo
In questi casi, le attività ripetute (es.attività sportive o lavorative) causano un danno ai tendini della cuffia dei rotatori. Nel tempo i tendini si usurano e si assottigliano, predisponendosi alla rottura. I pazienti predisposti a questo problema, spesso si lamentano di continue borsiti, prima di andare incontro ad una rottura vera e propria della cuffia dei rotatori.
- Lesioni traumatiche
Tali lesioni si verificano spesso in seguito a cadute sul braccio esteso. Tale tipo di trauma, infatti, può dar luogo ad una rottura traumatica del tendine. Tale meccanismo è molto meno frequente dell’uso ripetitivo, ma si verifica spesso in pazienti con meno di 60 anni di età.
- Uso ripetitivo
In questi casi, le attività ripetute (es.attività sportive o lavorative) causano un danno ai tendini della cuffia dei rotatori. Nel tempo i tendini si usurano e si assottigliano, predisponendosi alla rottura. I pazienti predisposti a questo problema, spesso si lamentano di continue borsiti, prima di andare incontro ad una rottura vera e propria della cuffia dei rotatori.
- Lesioni traumatiche
Tali lesioni si verificano spesso in seguito a cadute sul braccio esteso. Tale tipo di trauma, infatti, può dar luogo ad una rottura traumatica del tendine. Tale meccanismo è molto meno frequente dell’uso ripetitivo, ma si verifica spesso in pazienti con meno di 60 anni di età.
Chi è più soggetto ad una rottura della cuffia dei rotatori?
La rottura della cuffia può verificarsi sia in pazienti giovani che anziani, ma è molto più frequente tra le persone anziane. Solitamente tra i giovani la causa è un trauma acuto, oppure un utilizzo continuo della spalla, come può succedere tra gli sportivi.
Con l’invecchiamento, i muscoli ed i tendini della cuffia perdono elasticità e diventano più suscettibili alle rotture, al punto che spesso basta anche un movimento banale.
Con l’invecchiamento, i muscoli ed i tendini della cuffia perdono elasticità e diventano più suscettibili alle rotture, al punto che spesso basta anche un movimento banale.
Con quale frequenza si verificano le rotture della cuffia dei rotatori?
Non tutte le rotture della cuffia causano imponente dolore e disabilità. Infatti, studi autoptici hanno dimostrato la presenza di una lesione nel 70% delle persone sopra gli 80 anni e nel 30% delle persone sotto i 70 anni. Ovviamente, non tutte le persone con i segni di una rottura della cuffia lamentavano sintomi.
Quali sono i sintomi di una rottura della cuffia dei rotatori?
Il sintomo più frequente è il dolore, difficilmente localizzabile in una zona ben precisa, ma piuttosto descritto come un fastidio generalizzato che aumenta in seguito a particolari movimenti della spalla. Il dolore si irradia spesso anche al braccio e al gomito. A seconda della gravità della rottura tendinea, si può avere anche un certo grado di impotenza funzionale.
Se la rottura è incompleta, o parziale, il dolore è il sintomo più importante; può associarsi anche un certo grado di perdita di forza, ma non è questo il sintomo di cui il paziente si lamenta più spesso. Invece, nelle rotture complete della cuffia dei rotatori, il paziente non riesce a muovere normalmente la spalla. La diagnosi si ottiene in seguito ad un valido esame obiettivo, grazie al quale il medico riesce ad isolare ogni singolo muscolo, testandone la forza.
- Diminuzione della forza
Il medico può valutare la forza dei tendini della cuffia dei rotatori. Con particolari manovre, infatti, è possibile isolare ogni singolo muscolo, in modo da localizzare approssimativamente la rottura. Le gravi rotture tendinee possono impedire al paziente di sollevare attivamente la mano sopra alla testa.
- Impossibilità ad eseguire particolari movimenti
I pazienti spesso si lamentano di non riuscire ad eseguire particolari movimenti, quali pettinarsi, allacciarsi il reggiseno, toccarsi la schiena, o dormire sulla spalla interessata dalla rottura.
Se la rottura è incompleta, o parziale, il dolore è il sintomo più importante; può associarsi anche un certo grado di perdita di forza, ma non è questo il sintomo di cui il paziente si lamenta più spesso. Invece, nelle rotture complete della cuffia dei rotatori, il paziente non riesce a muovere normalmente la spalla. La diagnosi si ottiene in seguito ad un valido esame obiettivo, grazie al quale il medico riesce ad isolare ogni singolo muscolo, testandone la forza.
- Diminuzione della forza
Il medico può valutare la forza dei tendini della cuffia dei rotatori. Con particolari manovre, infatti, è possibile isolare ogni singolo muscolo, in modo da localizzare approssimativamente la rottura. Le gravi rotture tendinee possono impedire al paziente di sollevare attivamente la mano sopra alla testa.
- Impossibilità ad eseguire particolari movimenti
I pazienti spesso si lamentano di non riuscire ad eseguire particolari movimenti, quali pettinarsi, allacciarsi il reggiseno, toccarsi la schiena, o dormire sulla spalla interessata dalla rottura.
In che modo si diagnostica la rottura della cuffia dei rotatori?
Fig. 3
In caso di dubbio di rottura, si fanno eseguire delle radiografie della spalla, grazie alle quali il medico può notare dei segni indiretti di rottura della cuffia. Con le radiografie, infatti, non è possibile valutare direttamente le strutture molli del nostro organismo, quali i tendini. I segni indiretti consistono nel restringimento dello spazio subacromiale o nella presenza di osteofiti (escrescenze ossee) acromiali.
L’esame più utile per la valutazione della cuffia è senza dubbio la RMN, anche se non è l’unico modo per diagnosticare la rottura tendinea. Tutti i seguenti test permettono di far diagnosi di rottura della cuffia
- RMN
Questo esame diagnostico è quello maggiormente utilizzato ed è utile perché può evidenziare sia le rotture complete che quelle parziali (Fig. 3). La RMN riesce anche a mettere in evidenza la presenza di eventuali borsiti e altre patologie della spalla
- Artrografia
Un tempo questo era l’esame più utilizzato . L’artrografia consiste nell’esecuzione di una radiografia della spalla dopo aver iniettato in articolazione un liquido di contrasto. Una cuffia intatta, infatti, è in grado di contenere il liquido di contrasto all’interno dell’articolazione, mentre eventuali lacerazioni permetteranno la fuoriuscita del liquido dalla cavità articolare.
- Ecografia
Recenti lavori dimostrano che l’ecografia, se eseguita da un operatore molto esperto, è in grado di diagnosticare una lesione esattamente come le metodiche precedentemente illustrate. A seconda delle preferenze del medico, si può optare anche per questa soluzione diagnostica.
L’esame più utile per la valutazione della cuffia è senza dubbio la RMN, anche se non è l’unico modo per diagnosticare la rottura tendinea. Tutti i seguenti test permettono di far diagnosi di rottura della cuffia
- RMN
Questo esame diagnostico è quello maggiormente utilizzato ed è utile perché può evidenziare sia le rotture complete che quelle parziali (Fig. 3). La RMN riesce anche a mettere in evidenza la presenza di eventuali borsiti e altre patologie della spalla
- Artrografia
Un tempo questo era l’esame più utilizzato . L’artrografia consiste nell’esecuzione di una radiografia della spalla dopo aver iniettato in articolazione un liquido di contrasto. Una cuffia intatta, infatti, è in grado di contenere il liquido di contrasto all’interno dell’articolazione, mentre eventuali lacerazioni permetteranno la fuoriuscita del liquido dalla cavità articolare.
- Ecografia
Recenti lavori dimostrano che l’ecografia, se eseguita da un operatore molto esperto, è in grado di diagnosticare una lesione esattamente come le metodiche precedentemente illustrate. A seconda delle preferenze del medico, si può optare anche per questa soluzione diagnostica.
Qual è il trattamento di una rottura della cuffia dei rotatori?
Purtroppo le lesioni della cuffia non guariscono bene nel tempo; tendono ad allargarsi o, nei casi migliori, stabilizzarsi, ma non regrediscono. La buona notizia è che non sempre è necessario che la lesione guarisca affinché i sintomi scompaiano. Come detto in precedenza, molte persone hanno una lesione della cuffia, pur senza presentare sintomi dolorosi. Pertanto, nella maggior parte dei casi lo scopo del trattamento è alleviare i sintomi, non necessariamente guarire la lesione.
Per i motivi appena esposti, il trattamento iniziale è solitamente di tipo conservativo. Nel caso di una lesione traumatica in un paziente giovane, invece, il consiglio è di sottoporsi all’intervento chirurgico, al fine di impedire un avanzamento della lesione.
Pertanto le prime misure terapeutiche consistono in:
- Fisioterapia
Questa è la misura terapeutica più importante per il trattamento iniziale delle rotture della cuffia. Il rinforzo dei muscoli della cuffia è estremamente importante per mantenere una normale funzione. Alcune sedute con un fisioterapista ci permetteranno di imparare alcuni esercizi in grado di alleviare i sintomi ed impedire le recidive.
- Farmaci anti-infiammatori
Questi farmaci sono molto importanti per controllare i sintomi della rottura della cuffia dei rotatori. Per un breve periodo è possibile assumerli regolarmente, per poi prenderli occasionalmente solo al ripresentarsi della sintomatologia dolorosa.
- Infiltrazioni con cortisone
Le infiltrazioni con il cortisone possono essere molto utili per limitare il processo infiammatorio acuto e permettere al paziente di iniziare la fisioterapia. È molto importante che il paziente si sottoponga ad un ciclo di infiltrazione anche se trova beneficio anche solo dopo la prima
Tutte queste misure terapeutiche sono in grado di ridurre il dolore e rinforzare i muscoli peri-articolari.
Per i motivi appena esposti, il trattamento iniziale è solitamente di tipo conservativo. Nel caso di una lesione traumatica in un paziente giovane, invece, il consiglio è di sottoporsi all’intervento chirurgico, al fine di impedire un avanzamento della lesione.
Pertanto le prime misure terapeutiche consistono in:
- Fisioterapia
Questa è la misura terapeutica più importante per il trattamento iniziale delle rotture della cuffia. Il rinforzo dei muscoli della cuffia è estremamente importante per mantenere una normale funzione. Alcune sedute con un fisioterapista ci permetteranno di imparare alcuni esercizi in grado di alleviare i sintomi ed impedire le recidive.
- Farmaci anti-infiammatori
Questi farmaci sono molto importanti per controllare i sintomi della rottura della cuffia dei rotatori. Per un breve periodo è possibile assumerli regolarmente, per poi prenderli occasionalmente solo al ripresentarsi della sintomatologia dolorosa.
- Infiltrazioni con cortisone
Le infiltrazioni con il cortisone possono essere molto utili per limitare il processo infiammatorio acuto e permettere al paziente di iniziare la fisioterapia. È molto importante che il paziente si sottoponga ad un ciclo di infiltrazione anche se trova beneficio anche solo dopo la prima
Tutte queste misure terapeutiche sono in grado di ridurre il dolore e rinforzare i muscoli peri-articolari.
Esistono altri trattamenti in caso di persistenza dei sintomi?
Queste misure terapeutiche conservative potrebbero non essere efficaci in tutti i pazienti. In linea di massima, in prima istanza bisognerebbe sempre intraprendere un trattamento conservativo, soprattutto nei pazienti anziani o quando la rottura è presente da molto tempo. Nei pazienti giovani con rottura acuta e traumatica, invece, bisogna considerare dal principio un trattamento chirurgico, consapevoli che le misure conservative non danno buoni risultati. Si considera l’eventualità dell’intervento chirurgico anche in quei pazienti nei quali le misure conservative non hanno dato i risultati sperati.
Esistono diverse opzioni chirurgiche per il trattamento delle rotture della cuffia dei rotatori. Le tre procedure più frequenti sono:
- Riparazione a cielo aperto
Prima dell’avvento dell’artroscopio, tutte le rotture della cuffia venivano riparate visualizzando direttamente la lesione tramite un’incisione cutanea lunga circa 6-10 cm. Il vantaggio di tale metodica è che si riesce a visualizzare perfettamente la lesione, ma l’incisione è ampia, ed il recupero del paziente potrebbe essere più lungo e doloroso.
- Riparazione “mini-open”
Questa tecnica consiste sia nell’utilizzo dell’artroscopio che nell’esecuzione di una piccola incisione cutanea, che permette l’accesso alla lesione tendinea. Con l’artroscopio, il chirurgo è in grado di ispezionare l’articolazione e pulirla da eventuali tessuti necrotici o osteofiti. L’incisione è lunga circa 3-4 cm ed il recupero del paziente è un po’ più rapido rispetto alla metodica completamente “a cielo aperto”
- Riparazione artroscopica
Con questa metodica, la riparazione avviene mediante piccole incisioni, attraverso le quali si introducono nella spalla una piccola videocamera e gli strumenti necessari per la riparazione. Il chirurgo esegue l’intervento ed i gesti chirurgici visualizzandoli su un monitor presente all’interno della sala operatoria. Tuttavia, non tutte le lesioni possono essere trattate con questa metodica.
In linea di massima la procedura di riparazione “a cielo aperto” dura 1 ora, quella artroscopica circa 2 ore
Esistono diverse opzioni chirurgiche per il trattamento delle rotture della cuffia dei rotatori. Le tre procedure più frequenti sono:
- Riparazione a cielo aperto
Prima dell’avvento dell’artroscopio, tutte le rotture della cuffia venivano riparate visualizzando direttamente la lesione tramite un’incisione cutanea lunga circa 6-10 cm. Il vantaggio di tale metodica è che si riesce a visualizzare perfettamente la lesione, ma l’incisione è ampia, ed il recupero del paziente potrebbe essere più lungo e doloroso.
- Riparazione “mini-open”
Questa tecnica consiste sia nell’utilizzo dell’artroscopio che nell’esecuzione di una piccola incisione cutanea, che permette l’accesso alla lesione tendinea. Con l’artroscopio, il chirurgo è in grado di ispezionare l’articolazione e pulirla da eventuali tessuti necrotici o osteofiti. L’incisione è lunga circa 3-4 cm ed il recupero del paziente è un po’ più rapido rispetto alla metodica completamente “a cielo aperto”
- Riparazione artroscopica
Con questa metodica, la riparazione avviene mediante piccole incisioni, attraverso le quali si introducono nella spalla una piccola videocamera e gli strumenti necessari per la riparazione. Il chirurgo esegue l’intervento ed i gesti chirurgici visualizzandoli su un monitor presente all’interno della sala operatoria. Tuttavia, non tutte le lesioni possono essere trattate con questa metodica.
In linea di massima la procedura di riparazione “a cielo aperto” dura 1 ora, quella artroscopica circa 2 ore
In quanto tempo avviene il recupero dopo l’intervento chirurgico?
Questo dipende da alcuni fattori, tra cui il livello di tono muscolare presente prima dell’intervento e la gravità della rottura. Al fine di proteggere i punti di sutura dati al tendine lacerato, sarà necessario un periodo di immobilizzazione. Dopo 1-2 settimane si possono iniziare gli esercizi di fisioterapia passiva. Dopo 4-6 settimane, invece, si possono iniziare esercizi più complessi, quali il sollevamento attivo del braccio. Solo alcuni mesi dopo l’intervento chirurgico sarà possibile intensificare la fisioterapia nel tentativo di rinforzare i muscoli della cuffia. Il recupero completo non si ottiene prima di 4-6 mesi.